Порядок оказания услуг (договор)

 

Договор на предоставление платных медицинских услуг № _____ 

г. Барнаул «__ » _______ 2018 г.

 

Гражданин ___________________________________________________________, медицинская карта № ____________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик», с одной стороны, и

Общество с ограниченной ответственностью «Стоматологическая фирма Практик-Сервис», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице генерального директора Копылова Евгения Анатольевича, действующего на основании Устава, Лицензия № ЛО-22-01-002014 от «25» октября 2013 года, выданной Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности бессрочно, на оказание медицинских услуг при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:сестринскому делу,стоматологии:при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:организации здравоохранения и общественному здоровью,стоматологии общей практики,стоматологии ортопедической,стоматологии терапевтической,стоматологии хирургической с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.

1. Предмет договора

   1. В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется оказать медицинские услуги, а Заказчик обязуется оплатить эти услуги.

   2. По настоящему договору Исполнитель оказывает Заказчику следующие медицинские услуги:

Дата	Медицинская услуга	Лечащий врач	Цена услуги
.	Консультативные прием по стоматологии терапевтическая
.	Прием по стоматологии терапевтической

 

1.  

   3. Заказчик при подписании настоящего договора ознакомлен с перечнем предоставляемых Исполнителем услуг, стоимостью и условиями их предоставления, о действующих льготах для отдельных категорий граждан и отказывается от предложенной ему альтернативной возможности получения этого вида медицинской помощи за счет государственных средств.

   4. Заказчик уведомлен, что после оказания медицинской услуги, указанной в п. 1.1 настоящего договора, для него могут наступить следующие возможные негативные последствия _______нет_____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

1.  

   1. Результатом оказания медицинских услуг является медицинская справка или заключение, выдаваемое Исполнителем Заказчику.

2. Права и обязанности сторон

Права Исполнителя:

1.  

   1. Исполнитель вправе самостоятельно определять объем исследований и необходимых действий, направленных на установление верного диагноза и оказания медицинской услуги.

   2. Исполнитель вправе с уведомлением Заказчика вносить изменения в лечение и провести дополнительное специализированное лечение.

   3. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для проведения медицинской услуги, Исполнитель вправе назначить другого врача, уведомив Заказчика и с его согласия. Информация о лечащем враче и письменное согласие Заказчика регистрируется в медицинской карте Заказчика.

 

Обязанности Исполнителя:

1.  

   4. Исполнитель принимает на себя обязательство оказать услуги, указанные в п. 1.1 настоящего договора, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации приказом Минздавсоцразвития № 1496н от 07.12.2011 г. - «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».

   5. Исполнитель обязан предоставлять Заказчику информацию о ходе оказания медицинской услуги в понятной и доступной форме.

   6. Исполнитель обязуется сохранить конфиденциальность информации о врачебной тайне Заказчика.

   7. По требованию Заказчика Исполнитель обязан составить смету на предоставляемые платные медицинские услуги, которая после подписания сторонами становится неотъемлемой частью настоящего договора.

 

Права Заказчика:

1.  

   8. Заказчик вправе требовать от Исполнителя надлежащего качества предоставляемой медицинской услуги.

   9. Заказчик вправе требовать проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

   10. Заказчик имеет право отказаться от медицинских услуг по настоящему договору и получить обратно уплаченную сумму с возмещением Исполнителю фактически понесенных им расходов, связанных с оказанием услуг.

   11. Заказчик имеет право потребовать составления сметы на предоставляемые платные медицинские услуги, которая после подписания сторонами становится неотъемлемой частью настоящего договора.

 

Обязанности Заказчика:

1.  

   12. Заказчик обязан до оказания медицинской услуги информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.

   13. Заказчик обязуется соблюдать правила поведения, принятые Исполнителем для пациентов, установленные Порядком предоставления медицинских услуг в ООО СФ «Практик-Сервис» от 01.01.2014 г. и являющиеся приложением № 1 к настоящему договору.

   14. Заказчик обязуется выполнять все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по договору медицинские услуги, по лечению, в том числе Заказчик обязан соблюдать указания медицинского персонала, которые он должен соблюдать после оказания услуги.

 

3. Стоимость услуг и порядок оплаты

   1. Стоимость оказываемых услуг по настоящему договору составляет:

____________________________________________________________

Указанная в настоящем пункте стоимость услуг включает

Консультативный прием по стоматологии ортопедической и панорамный снимок зубов.

1.  

   2. Оплата услуг осуществляется Заказчиком в порядке 100%-ной предоплаты до получения услуг, указанных в п. 1.1 настоящего договора, путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.

   3. При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ по результатам обследования и лечения стоимость оказываемых по настоящему договору услуг согласовывается сторонами с учетом уточненного диагноза, сложности операции и иных затрат на лечение и оформляется дополнительным соглашением, которое после подписания является неотъемлемой частью настоящего договора.

 

4. Ответственность сторон

   1. В случае неоплаты Заказчиком стоимости медицинских услуг на условиях, указанных в статье 3 настоящего договора, Исполнитель имеет право отказать Заказчику в оказании услуг до оплаты последним ее стоимости.

   2. Исполнитель не несет ответственности за результаты оказания медицинских услуг в случаях несоблюдения Заказчиком рекомендаций по лечению и иных неправомерных действий.

   3. Заказчик вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации.

   4. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.

   5. В остальных случаях стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

 

5. Качество услуги

   1. Исполнитель устанавливает срок гарантии на все виды услуг, оказываемых Заказчику по настоящему договору в медицинском заключении, которое выдается Заказчику после выполнения обязательств по настоящему договору сторонами.

   2. Заказчик вправе предъявить претензии Исполнителю по качеству оказанных услуг в пределах гарантийного срока и потребовать либо повторного оказания медицинской услуги, либо соразмерного уменьшения установленной цены за услугу, либо возмещения понесенных им расходов на повторное оказание медицинской услуги третьими лицами.

 

6. Срок действия договора и порядок досрочного расторжения

   1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания и действует до _________________ года или до полного исполнения обязательств сторонами по настоящему договору.

   2. Любые изменения и дополнения к настоящему договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны сторонами либо их уполномоченными представителями.

   3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

   4. Расторжение настоящего договора на основании п.2.10. (отказ Заказчика от услуг) оформляется письменным Соглашением о расторжении, в котором Исполнитель уведомляет Заказчика о последствиях действий последнего для состояния его здоровья.

   5. При нарушении правил поведения, принятых Исполнителем для пациентов, установленные Порядком предоставления медицинских услуг в ООО СФ «Практик-Сервис» от 01.01.2014 г. и являющиеся приложением № 1 к настоящему договору, Исполнитель может расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке, уведомив Заказчика в течение 24 часов по телефону, электронной почте или другим доступным способом .

 

7. Адреса и реквизиты сторон

Исполнитель	Заказчик
ООО СФ «Практик-Сервис» ИНН 2221029940 КПП 222101001 ОГРН 1022200904725, выдан ИФНС по Алтайскому краю 04.11.2002 г. Адрес: 656037, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Северо-западная 29 Телефон: (385 2) 77-54-27 Лицензия № ЛО-22-01-002014 выдана Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 25.10.2013 г. Адрес: г.Барнаул, пр. Красноармейский, 95 а, тел: (3852) 62 93 38	_________________________ Дата рождения Зарегистрирован по адресу: _________________________ телефон: _________________________
Ген.директор Копылов Е.А   _____________________	__________________________.   _________________________

 

 

Приложение № 1 к договору №_______ от «_____» ______________ 20 18 г.

 

 

ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

в ООО СФ «Практик-Сервис»

 

1. ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ.

 

Пациент может получить предварительную информацию об оказываемых услугах, их стоимости, порядке оплаты и т.д. у администратора ООО СФ «Прктик-Сервис» непосредственно или по телефонам: 77-54-27

Электронный адрес ООО СФ «Практик-Сервис»: marck2@mail.ru

 

Пациент записывается у администратора на первичный осмотр и консультацию к врачу соответствующей специальности предварительно по телефону или лично. День и время приёма пациент выбирает из имеющихся свободных по согласованию с администратором. Пациент является на приём к врачу в назначенное время. Если пациент не может прийти в назначенное время, он должен заранее предупредить об этом администратора. В случае опоздания пациента более чем на 15 минут, приём может быть отменён. В случае непредвиденного отсутствия врача и других чрезвычайных обстоятельств, администратор предупреждает об этом пациента при первой возможности по контактному телефону, указанному пациентом.

Пациентам, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения лечение не проводится.

Приём по острой боли ведётся по мере высвобождения соответствующего врача.

Приём пациентов до 18 лет осуществляется с согласия родителей или других законных представителей.

 

2. ПРИЕМ ПАЦИЕНТА

Пациент заходит в кабинет только по приглашению лечащего врача или медицинской сестры. Нахождение сопровождающих пациента лиц в кабинете допускается только с разрешения лечащего врача и при условии выполнения всех его указаний.

Во время первичного осмотра врач устанавливает предварительный диагноз, определяет методы, объём, прогноз лечения и его приблизительную смету, о чём подробно информирует пациента. Также пациент предупреждается о возможных осложнениях в процессе и после лечения. Результаты осмотра фиксируются в медицинской карте. По просьбе пациента ему может быть распечатан рекомендованный план лечения, в т.ч. финансовый.

Необходимым условием для начала лечения является информированное согласие пациента на медицинское вмешательство. При отказе пациента от медицинского вмешательства ему разъясняются возможные последствия, что оформляется в информированном согласии.

Некоторые записи в медицинской карте и информированном согласии должны заверяться подписью пациента, что означает его согласие с содержанием записи (план лечения, проделанные работы, направления к другим специалистам, рекомендации врача, возможные осложнения, стоимость лечения, прогноз лечения и т.д.). Медицинская карта и цифровые рентгеновские снимки, сделанные ООО СФ «Практик-Сервис», являются собственностью организации и хранятся в регистратуре. При необходимости пациенту в 10-тидневный срок выдаётся выписка из медицинской карты (после письменного заявления). В случае необходимости пациент может быть направлен в другое медучреждение для проведения специальных исследований, процедур или операций (например, для получения компьютерной томограммы и других видов рентгенологического исследования, проведения физиотерапевтических процедур, удаления зубов и т.д.) В этом случае ООО Сф «Практик-Сервис» выписывает соответствующее направление и/или медицинское заключение.

Необходимым условием для проведения лечения является точное соблюдение пациентом всех предписаний и рекомендаций врача, обеспечение необходимого уровня гигиены полости рта и правил пользования зубными протезами и ортодонтическими аппаратами. Лечащий врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента в случаях несоблюдения пациентом правил порядка предоставления медицинских услуг ООО СФ«Практик-Сервис».

 

3. ОПЛАТА

Оплата стоматологических услуг производится в рублях через кассу ООО Сф «Практик-Сервис».

Возможны другие варианты оплаты стоматологических услуг (через страховую компанию по безналичному расчёту, или через организацию, в которой работает пациент по безналичному расчёту и проч.) Такие варианты заранее оговариваются и осуществляются после заключения договора между ООО СФ «Практик-Сервис» и организацией, оплачивающей стоматологическое лечение.

Первичный осмотр и консультация 150-350 рублей. Общая стоимость лечения определяется согласно плану лечения, составляемому врачом. План лечения является приблизительной сметой. По просьбе пациента врач может распечатать и выдать на руки план лечения. Если возникла необходимость изменений в плане лечения, врач предупреждает об этом пациента.

Пациент оплачивает терапевтическое лечение после каждого приёма. Оплата осуществляется за проделанные в данное посещение манипуляции по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта.

Оплата ортопедического лечения (зубного протезирования) производится двумя частями: половина суммы оплачивается после снятия слепков, вторая половина - при установке ортопедической конструкции пациенту.

Хирургическое лечение. Оплачивается после каждого приема .

 

4. ГАРАНТИЯ

На терапевтическое лечение (постановка пломб и первичное эндодонтическое лечение -лечение каналов) устанавливается гарантия один год, если иного не установлено врачом соответствующей записью в медицинской карте.

На протезирование съёмными конструкциями гарантия один год с момента установки конструкции в полость рта, если иного не установлено врачом соответствующей записью в медицинской карте. Если протезирование съёмным протезом проводилось впервые, то через 6 месяцев после сдачи конструкции показано проведение перебазировки для компенсации атрофии альвеолярного гребня.

На протезирование несъёмными цельнометаллическими или металлокерамическими конструкциями (коронки, мостовидные протезы и т.д.) гарантия три года с момента установки конструкции в полость рта, если иного не установлено врачом соответствующей записью в медицинской карте.

На протезирование несъёмными цельнокерамическими конструкциями (виниры, вкладки, коронки и т.д.) гарантия один год с момента установки конструкции в полость рта, если иного не установлено врачом соответствующей записью в медицинской карте.

На несъёмные конструкции с опорой на имплантаты (коронки, мостовидные протезы) гарантия два года с момента установки конструкции в полость рта, если иного не установлено врачом соответствующей записью в медицинской карте.

Гарантия устанавливается только на работы, имеющие овеществлённый результат: пломбы, культевые вкладки, коронки, виниры, зубные протезы.

Необходимым условием для осуществления гарантий является:

• точное соблюдение и выполнение пациентом всех предписаний и рекомендаций врача,

• последовательное выполнение пациентом всех этапов и сроков стоматологического лечения, рекомендованных врачом. Выбор пациентом неоптимального плана лечения и протезирования, изменение сроков и этапности стоматологического лечения отрицательно повлияет на итоговый результат лечения, протезирования, и их отдалённый прогноз.

 

Например: Если у пациента отсутствуют многие зубы на обеих челюстях и в плане лечения рекомендовано провести протезирование съёмными протезами обеих челюстей, а пациент настаивает на протезировании только одной челюсти, таким образом пациент выбирает неоптимальный вариант лечения, ведущий к перегрузке зубов на протезируемой челюсти, неполноценному восстановлению жевательной эффективности и скорейшей поломке протеза. В этом случае врач не может гарантировать длительную эксплуатацию съёмного протеза.

• обеспечение необходимого уровня гигиены полости рта и правил пользования зубными протезами и ортодонтическими аппаратами, а также прохождение пациентом профилактических осмотров не реже двух раз в год (при протезировании с опорой на имплантаты 1 раз в 3 месяца).

• В случае, когда невозможно точно предвидеть дальнейшее развитие заболевания и при наличии вероятности положительного результата, врач может предложить пациенту консервативный (сохраняющий) вариант терапевтического лечения, т.е. воспользоваться возможностью сохранить зуб или пульпу зуба, а также избежать дополнительных операций и расходов. Если в течение оговоренного срока, всё же, возникло осложнение, и требуется дополнительное лечение зуба, то пациент оплачивает только новую работу, и не оплачивает переделку ранее сделанной. При возникновении осложнений пациент обязан немедленно сообщить об этом врачу или администратору ООО СФ «Практик-Сервис» и явиться на приём к специалисту при первой возможности.

 

Например: при глубоком кариесе, если существует вероятность сохранить зуб живым, т.е. не удалять нерв, то врач ограничивается сохраняющими операциями, например, постановкой лечебной прокладки и пломбированием кариозной полости. В этом случае пациенту удаётся избежать длительных и дорогостоящих операций, связанных с пломбировкой корневых каналов. Однако при неблагоприятном развитии заболевания глубокий кариес может осложниться пульпитом (воспалением нерва зуба); что потребует всё же депульпирования зуба и переделки пломбы. Заранее предусмотреть такой ход развития событий невозможно. Если данное осложнение возникло в течение оговоренного гарантийного срока (по умолчанию – 1 год на терапевтическое лечение) пациент оплатит только за пломбировку корневого канала и анестезию, а пломба будет переделана бесплатно. Возможность сохранить зуб живым стоит риска того, что вам придётся ещё раз прийти к врачу, тем более что стоимость лечения будет такой же, как если бы вам депульпировали зуб сразу. Важно при этом появиться у врача как можно скорее, чтобы не возникло других осложнений, потребующих дополнительного лечения и могущих привести к потере зуба.

 

5. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!!!

 

Гарантия носит индивидуальный характер. Прогноз лечения зуба зависит от состояния пародонта и альвеолярной кости вокруг зуба, от степени сохранности твёрдых тканей зуба, от успешности ранее проведённого эндодонтического лечения (лечения каналов), от положения зуба в зубном ряду (наклон, зубоальвеолярное выдвижение и проч. аномалии)

 

Сроки службы и отдалённый прогноз стоматологического лечения существенно сокращаются при:

• выборе пациентом неоптимального плана лечения (например, при обширном разрушении коронковой части зуба пациенту показано восстановление зуба вкладкой и коронкой, пациент отказывается и настаивает на восстановлении пломбой);

• анатомических аномалиях (аномальная форма корней, аномальное количество каналов и (или) корней, тонкие и (или) короткие корни) ухудшают прогноз и повышают риск потери зуба;

• множественном кариозном поражении, наличии очагов хронической инфекции в полости рта (хронические парадонтиты, периодонтиты, заболеваниях слюнных желёз, височно-нижнечелюстного сустава, при скученном положении зубов в зубном ряду).

• неграмотной гигиене полости рта. Следует уточнить, что все искусственные стоматологические конструкции (пломбы, коронки, съёмные протезы, ортодонтические системы и проч.) требуют более тщательного гигиенического ухода, чем живые здоровые зубы.

 

Благодарим Вас за то, что Вы внимательно прочитали эти Правила и надеемся, что совместными усилиями мы сможем добиться наилучшего результата в Вашем лечении

 

С Правилами предоставления медицинских услуг ознакомлен:

 

_________________/ _______________________________________________/ ______________

подпись фамилия, имя, отчество дата